【课程精读】安全PCNL之五步解读(文字)

安全PCNL之五步解读

　　入球小动脉的压力是30mmHg，肾小球毛细血管网的平均压力是21mmHg,关于灌注压对肾脏的影响，我的结石启蒙导师，中山一院吴荣佩教授，10多年前在中华泌尿外科杂志上发表过一篇很淋漓尽致的文章，心沥之作，大家可以拜读。在实际操作中发现，30cmH2O的压力是相当安全的。这个压力进水是缓慢的，为保证流量，必须多渠道进水：a.输尿管放置F8~F10的吸痰管代替普通的F5输尿管导管进水；b.经皮肾通道进水；c.经皮肾镜操作通道进水。出水只有一处，就是超声碎石杆。要让通道进水必须是硬通道，而直接用硬通道的话其前端太硬，在摆动的时候容易刮伤集合系统粘膜出血，所以我喜欢用普通软鞘里面套一个细1号而且短0.5cm的硬鞘，这样就很好。这样一来，3进1出，水的出入就基本平衡了，即便有入不敷出的时候，外面的空气会从通道吸进去补充，气和水混合更容易让负压带走管道内石碎，而且30cmH2O的压力让肾内结石非常淡定，一动不动的等着你吸，效率更高。也不要担心视野不清，保证视野的是灌注流量而非压力，如果在这种3进1出的低压高流灌注下还视野不清，证明存在明显出血，就应该先止血（电凝、激光、压迫）再手术，血止不好就应该结束手术，在明显出血的状态下，还坚持手术，为保证视野清晰，必须加大灌注压力，这样，肾集合系统内的尿、脓、石糜就会很容易从血管破口进入循环系统导致败血症，这是得不偿失的笨举。如果我们致力于SMP是为了最大限度的去减少pcnl出血的风险，那么推行SLP理念就是为了最大限度的去减少感染的风险。结石是被“吸”走的，所以无需用灌注泵“冲”出来，冲出石头的“冲”力至少在150cmH2O以上，这个压力是很不安全的，从某种意义上讲，灌注泵=败血症，所以我提倡超低压力Pcnl(SLP),建议摒弃灌注泵。